一、起草背景、依据

　　为深入推进“三医”联动改革，有效控制医疗保障资金风险，保障广大参保群众的合法权益，推动医保制度健康持续发展，根据《临沧市开展县域内城乡居民医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（试行）》(临医保联发〔2020〕6号)文件精神，结合我区实际，制定方案并报经区委、区政府同意后，由区医疗保障局、区财政局、区卫生健康局、区人力资源社会保障局、区市场监管局五部门联合印发《临沧市临翔区城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（试行）》（临翔医保联发〔2020〕3号，以下简称《办法》）并于2020年1月执行。

　　二、主要内容

　　（一）基本原则。坚持“保障基本、健全机制、统筹推进、公开公平”的原则。

　　（二）实施范围。区医共体城乡居民基本医疗保险实行按人头打包付费支付方式；尚未纳入医共体管理的定点医疗机构，实行单体打包付费支付方式。

　　（三）指标分配。市级按各县（区）当年城乡居民医保基金预算收入提取5%市级调剂金和扣除大病保险费后，其余部分整体打包给各县（区）使用。医共体内乡、村两级基金分配占比和村级门诊基金分配占比不得低于打包总额的25%，并逐年提高占比，同时兼顾县级医共体成员单位发展，实现医疗资源互补。

　　（四）支付结算。明确了县域医共体、单体定点医疗机构、异地就医、零星费用基金支付报销和考核清算、大病补充保险理赔的程序及方式。

　　（五）分配程序。由市医疗保障局于每年12月底前测算下达下一年度打包付费分配额度，并于每季度首月15日前预拨资金；各县（区）医疗保障局于每年1月底前测算当年分配额度，并报市医疗保障局备案后执行。

　　（六）健全管理机制。一是建立调剂金管理制度。发生不可预测情况导致年度医保基金超支时，市、县两级按3:7的比例分担；二是建立基金支付结算制度。按月（预）结算，半年清算，年度决算，基金拨付制度；三是建立“结余留用（留转），超支自担”的激励约束机制；四是建立多元化复合式医保支付机制；五是严格执行分级诊疗制度；六是建立基金运行预警机制；七是完善监督管理机制；八是建立健全年度考核机制；九是强化考核结果应用；十是建立“一站式”服务机制。

　　（七）保障措施。明确了政府主体责任和部门职责，同步推进医共体建设，提升基层服务能力，充分保障参保人权益，强化宣传引导等方面的保障措施。

　　《实施方案》结合临沧实际，提出了以下创新举措：一是建立医共体“结余留用、超支自担”及单体医疗机构“结余留转、超支自担”的激励约束机制。医共体结余资金可以用于医共体扶持中医药、妇幼保健、慢性病管理、人才培养、信息化建设、医疗科研建设、医疗设备配置，支持公立医疗机构薪酬制度改革。单体医疗机构结余资金的50%留转至下年增加该医疗机构分配额度；二是将群众满意度测评与资金分配额度挂钩，建立医保医师和参保人员“黑名单”制度，避免出现“一包了之”而损害群众利益的情况发生；三是基金按季度预拨，确保了基金支付及时性；四是将部分医保业务下放医疗机构实行“一站式”办理，更加方便群众；五是允许社会办医机构自主选择加入医共体，促进共同规范发展。